Email medico proponente*

Nome e Cognome* Data di nascita*

Telefono paziente* Email

Diagnosi*

Intervento chirurgico proposto*

Lateralità DxSxNessuno

Tempo chirurgico stimato (inserire numerazione)*

Regime di ricovero

AmbulatorialeDay SurgeryOne Day SurgeryRicovero

Anestesia prevista

Assistenza anestesiologicaLocaleSedazioneLoco Regionale/NeurassialeGenerale

Note aggiuntive (indicare se prevista strumentazione particolare - eventuale presenza specialist - apparecchiature radiologiche)

Data indicativa intervento (inserire numerazione)* Eventuali notti di degenza

Medico proponente* Data in cui è stata effettuata la proposta*

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